O paciente como prioridade na decisão médica.
As diretrizes de revascularização do miocárdio da ESC/EACTS (European Society of Cardiology/ European Association for Cardio-Thoracic Surgery) incorporando as mais recentes e atualizadas evidências cientificas para tomada de decisões em pacientes com doença arterial coronária reforça e recomenda expressamente a adoção da abordagem multidisciplinar na decisão clínica, enfatizando o conceito do Heart Team. Este conceito estabelece a colaboração multidisciplinar entre as especialidades para proporcionar o melhor atendimento centrado ao paciente.
O processo de tomada de decisões e informações médicas do paciente deve ser guiado seguindo os “quatro princípios” para a ética da saúde: a autonomia, beneficência, não maleficência e justiça.
A criação de uma equipe multidisciplinar tem o propósito de permitir decisão médica equilibrada, usando protocolos baseados em evidências concebidos pela colaboração entre o cardiologista clínico, o hemodinamicista e o cirurgião cardíaco. Todos os casos de pacientes estáveis com doença arterial coronária devem doravante ser discutidos por uma equipe multidisciplinar antes da tomada de decisão sobre o tipo de procedimento de revascularização a ser implementado, seja cirúrgico ou por angioplastia, ou manutenção do tratamento medicamentoso somente.
Recomenda-se o uso de protocolos institucionais seguindo padrões compatíveis com as atuais orientações para evitar a necessidade de revisão sistemática caso a caso de todas as angiografias diagnósticas. Os hospitais e instituições devem ser encorajados a formar equipes multidisciplinares que promovam o conceito de que o paciente deve estar no centro da atenção de toda equipe cardiológica. Esta consideração foi negligenciada no passado, mas que deve novamente ser enfatizada e reforçada. Instituições e médicos devem ter posições claras, para assegurar que o paciente venha a ser o maior beneficiado pelas decisões tomadas.
O paciente tambem deve ter participação ativa no processo de decisão terapêutica. A informação ao paciente precisa ser objetiva, imparcial e baseada em evidências científicas atualizadas, além de compreensível, acessível e consistente. O consentimento informado exige que haja transparência, especialmente quando há controvérsia sobre a indicação de um determinado tratamento que envolva intervenção percutânea, revascularização cirúrgica ou tratamento clinico. No entanto, a maioria dos pacientes tem uma compreensão limitada da sua doença e do prognóstico a ela associado, por vezes com expectativas irreais em relação à intervenção proposta, suas complicações ou a necessidade de novos procedimentos.
O paciente merece compreender os riscos, benefícios e incertezas associados com a sua doença e seu respectivo tratamento. Deve-se evitar a linguagem técnica incompreensível e é medida obrigatória utilizar terminologia simples e consistente que o paciente possa compreender. A informação da decisão médica deve expressar claramente os benefícios relacionados ao procedimento e os riscos em curto prazo, bem como o esperado em longo prazo. Riscos e benefícios em termos de sobrevida, o alívio da angina, qualidade de vida e a necessidade potencial de reintervenção tardia devem ser claramente informados. É igualmente muito importante que qualquer outro interesse na tomada de decisão por parte dos profissionais envolvidos nas várias opções de tratamento seja dado a conhecer ao paciente.
Recomenda-se que ao paciente deve ser oferecido tempo suficiente, até vários dias se necessário, entre o cateterismo diagnóstico e a intervenção para que possa refletir sobre o tratamento indicado, buscar uma segunda opinião quando desejável, ou para discutir os resultados e as conseqüências com o seu cardiologista ou seu médico de referência.
A crescente demanda pública por transparência em relação aos resultados do operador e do hospital obriga que o tratamento anônimo deva ser evitado. É direito do paciente saber quem está prestes a tratá-lo e ter acesso a informações sobre a qualificação profissional do operador e o volume de procedimentos do centro a ser escolhido. Além disso, o paciente deve ser informado se todas as opções de tratamento estão disponíveis no local e se em caso de necessidade, uma intervenção cirúrgica está disponível na Instituição.
Com os pacientes cada vez mais se apresentado com doenças complexas, muitas vezes há necessidade de envolver outros especialistas para o tratamento.
Dependendo das comorbidades relacionadas deverão ser envolvidos o diabetologista, o clínico geral, o médico assistente ou o anestesista, onde a conjunção de idéias e esforços das especialidades reunidas contribuam para melhorar a assistência ao paciente e resultar num desfecho favorável.
Expandindo o conceito para as novas tecnologias que estão chegando, o estudo PARTNER também introduziu a abordagem multidisciplinar na seleção dos pacientes a serem tratados com a prótese aórtica transcateter e cujo protocolo do estudo determina que dois cirurgiões independentes precisam concordar e assinar que determinado paciente não era elegível para a cirurgia convencional e portanto poderia ser incluído no estudo em questão. Na Europa, já há consenso de que ao menos um cirurgião, um intervencionista e um cardiologista clínico devem rever os pacientes caso a caso e tomar decisões conjuntas a fim de evitar a expansão das indicações para os casos que não são apropriados e que não tem atualmente evidência de benefício ao paciente.
Portanto, a criação de um consenso de abordagem multidisciplinar das doenças cardíacas representa um avanço que deve necessariamente ser implementado, com o apoio dos médicos, hospitais e sociedades de especialidade, tornando novamente o paciente o objetivo primário da atenção e do tratamento médico, devendo ser o maior beneficiado pelas decisões clinicas tomadas em conjunto.
Texto de Walter J. GOMES1, Rui M. S. ALMEIDA2, Domingo M. BRAILE3
REFERÊNCIAS
1. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38 Suppl:S1-S52.
2. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, ET al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-607.
AUTORES
1. Diretor Científico e Presidente Eleito da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Presidente da Sociedade Latino- americana de Cirurgia Cardiovascular e Torácica. Professor Associado Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular. Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo.
2. Presidente do Departamento de Cirurgia Endovascular e Minimamente Invasiva da SBCCV. Professor Associado e Chefe da Disciplina de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE).
3. Editor-Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovacular / Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. Professor Emérito e Pró-reitor de pós-graduação da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp). Professor Livre-Docente da Unicamp.
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